Test deg selv

Ved å fylle ut skjemaet under, vil du få en bedre oversikt over lekkasjeplagene dine. Dette er en veiledning som helsepersonell bruker for å vurdere omfanget av ditt problem. Du kan skrive ut arket og ta med til din lege.Ingen av feltene du fyller inn blir lagret på nettstedet.

 

Test (ICIQ-UI)

Gjør de valgene under som passer din situasjon de siste fire ukene. All score på mer enn 1 er en urinlekkasje.

1 Skriv inn din fødselsdato Fødselsdato
2 Du er (marker for korrekt valg): Mann: Kvinne:

 

3   Hvor ofte lekker du urin? (marker i én boks)
aldri
0
 
omtrent én gang i uken eller sjeldnere
1
2-3 ganger i uken
2
ca. 1 gang per dag
3
flere ganger per dag
4
hele tiden
5

 

4
Vi vil gjerne vite hvor mye urin du tror du lekker.
Hvor mye urin lekker du vanligvis
(enten du bruker beskyttelse eller ikke)?

(marker i én boks)
ikke noe
0
en liten mengde
2
en moderat mengde
4
en stor mengde
6

 

5 Hvor mye påvirker urinlekkasje ditt hverdagsliv?
Vær vennlig å velge et tall fra 0 (ikke i det hele tatt) til 10 (svært mye)

 

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10
ikke i det hele tatt
                  svært mye

 

ICI-Q: sum 3+4+5  

 

6 Når lekker du urin?
(Vennligst kryss av alt som passer for deg)
aldri, jeg lekker ikke urin
 
lekker før jeg når toalettet
 
lekker når jeg hoster eller nyser
 
lekker når jeg sover
 
lekker når jeg er fysisk aktiv/trimmer
 
lekker når jeg er ferdig med å late vannet og har tatt på meg klærne
 
lekker uten noen opplagt grunn
 
lekker hele tiden